Membranöse Glomerulonephritis

Müssen wir noch biopsieren?

Die Nierenbiopsie ist der Goldstandard für die Diagnostik der meisten Nierenerkrankungen, einschließlich der membranösen Glomerulonephritis (mGN). Eine granuläre Positivität für IgG entlang der glomerulären Basalmembran und elektronendichte Immundepots an der subepithelialen Seite der glomerulären Basalmembran sind die charakteristischen histomorphologischen Befunde bei der mGN. Die Identifikation des Phospholipase-A2-Rezeptors 1 (PLA2R1) als das Hauptantigen bei der mGN hat die Diagnostik und Therapie dieser Patienten wesentlich verbessert [1].

Der immunhistochemische Nachweis von PLA2R1 in der Nierenbiopsie (Abbildung 1) und die Messung der PLA2R1-Antikörper im Blut erlauben die sichere Diagnose einer PLA2R1-assoziierten mGN [2].

Da die PLA2R1-Antikörper im Blut spontan oder unter immunsuppressiver Therapie verschwinden können [3–5], ist die diagnostische Sensitivität der PLA2R1-Färbung in der Nierenbiopsie höher. Gleichzeitig ist der Nachweis von PLA2R1-Antikörpern im Blut sehr spezifisch für die Diagnose einer PLA2R1-assoziierten mGN. Da diese Antikörper bei 75–80 % der Patienten mit mGN nachweisbar sind, ergibt sich die Frage, ob bei nephrotischen Patienten eine diagnostische Nierenbiopsie notwendig ist, wenn PLA2R1-Antikörper im Blut nachweisbar sind.

Eine Nierenbiopsie ermöglicht nicht nur die sichere Diagnose einer mGN, sondern erlaubt auch eine Einschätzung des bestehenden Nierenschadens, beispielsweise in Form einer Tubulusatrophie und interstitiellen Fibrose oder Glomerulosklerose. Gleichzeitig ermöglicht die Nierenbiopsie auch die Diagnose anderer Erkrankungen, die gleichzeitig zur mGN bestehen können. Diese Befunde können eine hohe therapeutische Relevanz haben, beispielsweise der Nachweis einer IgA-Nephropathie oder interstitiellen Nephritis könnte eine spezifische Behandlung erforderlich machen, der Nachweis einer fortgeschrittenen diabetischen Nephropathie könnte zumindest partiell das Ausmaß der Proteinurie erklären, insbesondere wenn nach einer immunsuppressiven Therapie die PLA2R1-Antikörper fallen, nicht aber die Proteinurie. Die elektronenmikroskopische Untersuchung des Nierenbiopsats kann darüber hinaus Hinweise auf die Krankheitsaktivität geben.

Auf der anderen Seite ist die Nierenbiopsie eine invasive Prozedur, die zu verschiedenen Komplikationen, vor allem Blutungen, führen kann [6, 7]. Deshalb müssen die Risiken und Vorteile einer Nierenbiopsie bei jedem Patienten individuell abgewogen werden. Bei diesen Überlegungen sollten verschiedene Aspekte in Betracht gezogen werden:

  • Wie ist das Biopsierisiko des Patienten (unkooperativer Patient, funktionelle Einzelniere, multiple beidseitige Zysten, Gerinnungsstörung, Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien, Thrombopenie etc.)?
  • Besteht eine eingeschränkte Nierenfunktion?
  • Ergeben sich aus der Anamnese des Patienten Anhaltspunkte für eine andere renale Erkrankung?
  • Gibt es weitere auffällige Befunde (z. B. in der Urinuntersuchung/Urinsediment)?
  • Ist der Verlauf der Erkrankung typisch für eine PLA2R1-assoziierte mGN oder gibt es einen atypischen Verlauf und Hinweise auf eine sekundäre Genese der Erkrankung?
  • Sind die serologischen Befunde unklar oder nicht eindeutig?

So können beispielsweise bei nephrotischen, PLA2R1-antikörperpositiven Patienten, die keine Einschränkung der Nierenfunktion aufweisen und außer der Proteinurie keine Auffälligkeiten in der Urinanalyse und keine Zeichen einer sekundären Form der mGN zeigen, bei hohem Prozedurrisiko (Antikoagulation, funktionelle Einzelniere etc.) die Risiken einer Nierenbiopsie überwiegen.

Auf eine Nierenbiopsie könnte auch dann verzichtet werden, wenn es bei einem Patienten mit PLA2R1-assoziierter mGN zu einem Relaps der PLA2R1-Antikörper und der Proteinurie kommt. Eine Nierenbiopsie zur diagnostisc hen Sicherung eines Relapses der mGN könnte dann notwendig sein, wenn die Pathogenese der Erkrankung unklar ist, zum Beispiel wenn die Patienten einen Relaps der Proteinurie ohne Nachweis von PLA2R1-Antikörpern, eine glomeruläre Hämaturie, ein akutes Nierenversagen ohne klinisches Korrelat etc. aufweisen.

Bei PLA2R1-antikörpernegativen Patienten ist eine Nierenbiopsie zur Diagnosesicherung notwendig. Die immunhistochemische PLA2R1-Färbung der Nierenbiopsie weist eine höhere Sensitivität für die Diagnose einer PLA2R1-assoziierten mGN als der Nachweis von PLA2R1-Antikörpern im Blut auf. Deshalb kann bei einigen PLA2R1-antikörpernegativen Patienten durch die Nierenbiopsie die Diagnose einer PLA2R1-assoziierten mGN gestellt werden, obwohl die Autoantikörper nicht nachweisbar waren.